TRAUMA DE CUELLO

TRAUMA DE CUELLO

Se define como trauma de cuello toda lesión traumática que afecte la región comprendida entre el borde de la mandíbula y la base del cráneo en su límite superior y el borde de la clavícula y la séptima vértebra cervical, en su límite inferior.
Los traumatismos ocupan el cuarto lugar dentro de las causas de muerte en nuestro país, constituyen la principal causa de muerte en el grupo de 15 a 44 años, es decir en la población joven. Las lesiones del cuello son muy importantes ya que ninguna otra parte del organismo existen tantas estructuras vitales ni tantos sistemas representados, como lo son el cardiovascular, respiratorio, digestivo, endocrino, sistema nervioso central entre los mas importantes.
El cuello contiene vasos, nervios y otras estructuras que conectan la cabeza con el tronco (las arterias carótidas, las venas yugulares, los nervios vagos, el esófago y la traquea). También contiene muy importantes glándulas endocrinas (tiroides y paratiroides).

Tradicionalmente el cuello se ha dividido en triángulos según las zonas anatómicas:

ZONA I: se extiende desde el borde superior de las clavículas, hasta el borde inferior del cartílago cricoides. El control proximal de los grandes vasos contenidos en esta área generalmente requiere toracotomía.
ZONA II: va desde el borde inferior del cartílago cricoides hasta el ángulo de la mandíbula. Las lesiones en esta área son las de más fácil exposición y acceso.
ZONA III: se extiende del ángulo de la mandíbula hasta la base del cráneo. El acceso a las lesiones en esta área es difícil y generalmente requiere desarticulación de la mandíbula.

La zonificación de las heridas no es lo más importante; sí lo es poseer un buen conocimiento anatómico del cuello y tratar de establecer la trayectoria de la herida. La decisión quirúrgica se fundamenta en la demostración de compromiso de órganos vitales o de una sospecha fundamentada de que están afectados.

Las heridas penetrantes de cuello pueden involucrar: la vía aérea (tráquea y laringe); el tracto digestivo superior (hipofaringe y esófago cervical); el sistema vascular (arterias carótidas, subclavia y vertebral, o venas yugulares); los órganos (tiroides, paratiroides, glándulas salivares); sistema óseo (vértebras, base del cráneo, clavícula, mango esternal, mandíbula); y el sistema nervioso (médula espinal, plexo braquial).

El mecanismo del trauma puede ser:

CERRADO: se produce por procesos de aceleración y desaceleración, contusión, ahorcadura o estrangulación. Pued producir fractura o dislocación de la columna cervical, oclusión de las arterias carótidas, lesiones de la laringe y tráquea, o hemorragia y hematomas internos.
ABIERTO: por lesiones con armas blanca (cortante y punzante) y de fuego (cargas y múltiple).

El examen de todo paciente en quien se sospecha lesión vertebral debe hacerse con el paciente en posición neutral y sin ocasionar ningún movimiento de la columna. No se debe flexionar, extender o rotar el cuello o el tronco. Se debe llevar al paciente a urgencias inmovilizado en forma adecuada. Aunque el collar cervical semirrígido es adecuado, el asegurar o fijar la cabeza a una tabla para columna, reforzando la inmovilización del cuello con ferulización bilateral es más efectivo
o por lo menos igual. El objetivo es la inmovilización total de la columna vertebral. Se deben inmovilizar, en forma segura, no solamente la cabeza y el cuello, sino también el tórax, la pelvis, y las extremidades inferiores, para proteger los segmentos torácico y lumbar.

El paciente conciente, con parálisis, generalmente puede identificar dolor en el sitio de la lesión, debido a que la pérdida de la sensibilidad es distal a ese nivel. Es importante tener en cuenta que a medida que se palpa delicadamente la columna, se debe escuchar al paciente y observar su rostro buscando señales de dolor. Si el paciente se encuentra inconsciente, y el trauma se debe a una caída o a un accidente automovilístico, el riesgo de lesión de la columna cervical es de 5 a 10%.


Los hallazgos clínicos que sugieren la presencia de lesión de la columna cervical en el paciente inconsciente incluyen:

1. Arreflexia flácida, especialmente con un esfínter rectal sin tono.
2. Respiración diafragmática.
3. Capacidad de flexión, pero no de extensión del codo.
4. Facies de disgusto o dolor a la aplicación de un estímulo doloroso por encima, pero no por debajo, de la clavícula.
5. Hipotensión con bradicardia, especialmente sin hipovolemia.
6. Priapismo, un signo poco común, pero característico.

En el paciente paralizado, cualquier movimiento o sensación al nivel de, o distal, al sitio de la lesión es importante y puede afectar el pronóstico.
Los tipos específicos de déficit neurológico son importantes sólo para establecer el que una lesión está presente. Una vez establecido lo anterior, es esencial la interconsulta o el traslado del paciente a una institución que tenga servicios neuroquirúrgicos y/u ortopédicos.

Los signos y síntomas que puede ocasionar el trauma de cuello dependen de las estructuras lesionadas.


VERTEBRAL

Las lesiones vertebrales se asocian generalmente con sensibilidad anormal y menos comúnmente con deformidad palpable. Se debe practicar la palpación completa de toda la columna, desde la región occipital hasta el sacro, con el paciente en posición supina. Para el exámen visual de la espalda, el paciente debe voltearse el grado mínimo necesario para permitirlo. Este procedimiento modificado de rotación requiere la ayuda de cuando menos cuatro asistentes: uno para inmovilización manual en línea de cabeza y cuello, uno para el tronco (incluyendo las caderas y pelvis), uno para las piernas, y uno para dirigir la maniobra y quitar la tabla de la columna.


Se debe buscar la presencia de dolor, sensibilidad anormal y la existencia de una depresión o "escalón óseo". Usualmente, se puede localizar el dolor cuando se palpa una lesión de columna, pero el dolor puede irradiar a brazos, alrededor del tórax y el abdomen, o a las extremidades inferiores. Otros signos y síntomas son: prominecia de las apófisis espinosas, sensibilidad anormal local, dolor al intentar movimiento, edema, equimosis, deformidad visible y espasmos musculares. Se debe buscar también la presencia de sensibilidad anormal o desviación de la tráquea y hematoma retrofaríngeo. Se debe observar la posición de la cabeza, la inclinación de la misma y espasmo muscular. Estos síntomas también ayudan a identificar y localizar el sitio de la lesión.

EXAMEN NEUROLOGICO:

Las lesiones neurológicas a este nivel pueden ser potencialmente mortales cuando son muy altas como consecuencia de traumatismos de la columna cervical a nivel de C-1 y C-2, produciendo sección de médula espinal irreversible y paro cardiorrespiratorio por afectación del bulbo raquídeo. Pocas veces el trauma es más abajo y produce cuadriplejia, pero si la lesión ya es más baja, a nivel de C-6 ó C-7, se produce paraplejia con toda su secuela de problemas causados por esta situación.


Otras lesiones neurológicas importantes en el cuello son las del plexo braquial producidas por proyectil, arma blanca, elongación y rara vez trauma cerrado. Estas lesiones producirán monoparesia del miembro afectado, edema, posteriormente atrofia muscular. La lesión se procurará reparar realizando neurorrafias del plexo y posteriormente la rehabilitación correspondiente.
Otros nervios principales que podrían lesionarse en el cuello son el neomogástrico ó vago, el nervio frénico, el simpático cervical y el laríngeo recurrente cuya lesión producirá parálisis cordal con voz bitonal, casi siempre consecuencia de una cirugía de tiroides.


Examen neurológico

Puede encontrarse desde tetraplejia a nada, pasando por lesión monoradicular, de plexo cervical o braquial, lesión medular parcial o completa, estática o progresiva. Se debe valorar el estado de la lesión neurológica; esto es fundamental para proponer el tratamiento a seguir.
La anamnesis, el examen físico y neurológico, permiten avanzar en un diagnóstico clínico.

El estudio imagenológico sumado al diagnóstico clínico, permitirá hacerse en la mayoría de los casos un diagnóstico preciso de la lesión osteoligamentaria y plantear la hipótesis diagnóstica con fundamento, acerca de si la lesión es estable o inestable y cuál es el tratamiento que se requiere. El estudio de imagen se inicia con el examen radiológico simple, que comprende una proyección anteroposterior, una lateral de C1 a C7 con tracción de los brazos o la posición del nadador y una tercera proyección con boca abierta (transoral), que muestra C1 y C2 en anteroposterior. La proyección que da más información en la urgencia, es la lateral de C1 a C7. La tomografía axial computada, la resonancia magnética y más excepcional-mente la mielografía, nos dan información sobre desplazamientos de fragmentos óseos o discales hacia el canal raquídeo, que puedan comprimir la médula. Es fundamental determinar el porcentaje de ocupación del canal raquídeo, ya que es un elemento para decidir el tipo de tratamiento a realizar. La resonancia magnética se emplea especialmente para pesquisar elementos blandos que haya protruido o desplazado hacia el canal raquídeo.

TRAUMA CERVICAL

Los signos y/o síntomas debidos a lesión vascular se dividen en signos duros o de certeza y signos blandos o de probabilidad. Entre los signos duros están: sangrado activo, hematoma en expansión o pulsátil, perdida de pulso carotídeo o temporal, déficit neurológico por isquemia cerebral, soplo, thrill. Los signos de probabilidad son hipotensión, disminución de pulso, hematoma estable, antecedente de sangrado activo y la trayectoria en territorio vascular.


Circulación. El examen del componente circulatorio se inicia con la inspección en busca de heridas de la piel o huellas de sangrado externo; se observa la simetría cervical y la posible presencia de hematomas en expansión o de sangrado por la cavidad oral o nasal. Se debe recordar que el sangrado de las lesiones cervicales no solamente tiene las consecuencias hemodinámicas de toda hemorragia, sino que los hematomas en expansión pueden causar obstrucción progresiva de la vía aérea y amenazar seriamente la vida. La evaluación de la circulación debe incluir el examen de las estructuras vasculares: presencia de heridas sobre los trayectos vasculares, hematomas, huellas de sangrado, signos de shock al ingreso, examen de los pulsos carotídeos, temporales y de los miembros superiores; medición comparativa de las presiones arteriales sistólicas de los miembros superiores; y finalmente, auscultación cuidadosa de los trayectos vasculares para investigar soplos.


Heridas Viscerales

Las lesiones traumáticas de los órganos viscerales del cuello pueden ser producidas por traumatismos contusos o por herida penetrante debido a proyectiles o arma blanca. Cualquiera que sea la causa del trauma, es fundamental que se reconozca tempranamente su existencia y se realice un tratamiento adecuado lo mas precozmente posible, ya que la demora en el manejo de lesiones de laringe, tráquea, faringe y/o esófago cervical pueden traer graves complicaciones y aún la muerte al paciente.

Las heridas de la vía aérea se sospechan en pacientes disneicos, disfónicos, afásicos, con enfisema subcutáneo en el cuello, que presenten hemoptisis ó tos. Al examinarlos presentan dolor, sensibilidad en la región faringo-laríngea, y si la laringe es la lesionada puede haber deformidad de la caja laríngea, con disnea intensa, cianosis que ameritará una CRICOTOMÍA o traqueostomía baja URGENTES.


Las lesiones cerradas de la caja laríngea serán mejor diagnosticadas por laringoscopia directa y tomografía computarizada una vez que se ha restablecido la vía aérea y si sus estructuras internas debido a la fuerza del agente agresor están muy lesionadas, se deberá operar electivamente reparando las estructuras (cuerdas, cartílagos aritenoides, cricoides, tiroides, hueso hioides, músculos, mucosa endolaringea) y dejando ferulada la misma con un dedo de guante o drén de caucho relleno con esponja que se mantiene dentro de la laringe por 4 a 6 semanas para evitar su estenosis tardía y se lo fija con alambre de acero que se saca por el tubo de la traqueostomía.

Heridas de Esófago Cervical
La disfagia, el sangrado por boca, hemoptoicos, dolor intenso en el cuello, aumento del volumen cervical son los principales síntomas de estos traumatismos; que siempre deberán s ospecharse en los casos de traumas penetrantes del cuello y rara ocasión en los traumas cerrados. Se deberá exponer ampliamente la región faringo esofágica si la lesión es alta y el compartimiento visceral del cuello si la lesión es mediana o baja.

Los signos y/o síntomas debidos a lesión digestiva son: disfagia u odinofagia, crepitación, hematemesis, hemoptisis, saliva por herida, aire retrofaríngeo.

Ahora su iniciando con la tarea, bueno en todo paciente que ingrese al servicio con trauma de cuello es necesario como en todo paciente iniciar evaluando nuestro ABCD.
En primer lugar debemos de estar seguros que nuestro paciente se encuentre con una via aérea permeable, ya que en ellos es muy probable que se encuentre afectada esta pudiendo presentar obstruccion, asi también debemos tener en cuenta en este grupo el control de la columna cervical ya que muy probablemente tenga lesión de la misma por lo tanto estar preparados ya que estos pavcientes van a requerir probablemente manejo avanzado de via aerea. Si ya aseguramos la via aerea debemos observar la ventilación, si es adecuada o no, si no es asi asegurarla. Posterioemente pasaremos a circulación debemos observar si existe la presencia de heridas de la piel o huellas de sangrado externo, la presencia de hematomas grandes que pudieran posteriormente comprometer via aérea o la presencia de sangrado por la cavidad oral o nasal.
Durante la evaluación de la circulación debe incluir el examen de las estructuras vasculares: presencia de heridas sobre los trayectos vasculares, hematomas, huellas de sangrado, signos de shock al ingreso, examen de los pulsos carotídeos, temporales y de los miembros superiores; medición comparativa de las presiones arteriales sistólicas de los miembros superiores; y finalmente, auscultación cuidadosa de los trayectos vasculares para investigar soplos.
Posteriormente iniciar nuestra evaluación neurológica ya que los pacientes con trauma cervical pueden presentar alteración de la misma. Esta debe incluir en primer lugar el estado de conciencia al ingreso y su evolución posterior; el examen de las pupilas y del movimiento de las extremidades;el examen de los nervios craneanos, si también el examen de la integridad de la médula espinal buscando paraplejía, paraparesia o síndrome de hemisección medular (Brown Sequard).
En todo paciente que nos ingrese con trauma cervical se debe descartar siempre una lesión del esófago. Inicialmente, durante la evaluación clínica se investiga si hay queja de disfagia, la presencia de sangre en la saliva o en el aspirado gástrico, y la existencia de heridas aspirantes; se palpa en busca de enfisema subcutáneo.

Si nuestro paciente presenta heridas que requieran atención quirúrgica de urgencias hay que solictar la valoración de cirugía general. Las Indicaciones de intervención quirúrgica inmediata son:
• Heridas penetrantes de la vía aérea.
• Evidencia de sangrado activo.
• Hematoma en expansión.
• Shock en presencia de heridas de la Zona I.
• Heridas por proyectil de arma de fuego en la Zona II.

Sin embargo en todo paciente que se encuentre hemodinamicamente estable podremos apoyarnos con la realización de estudios complementarios entre los que tenemos:

RADIOGRAFÍA DEL CUELLO
Permite localizar proyectiles o fragmentos y evaluar la integridad de la columna cervical.Podemos observar la presencia de hematomas de los tejidos blandos incluyendo el espacio prevertebral, desviación o compresión de la columna de aire y
la presencia de enfisema subcutáneo. Cualquiera de estos hallazgos son indicación de cirugía.
RADIOGRAFÍA DEL TÓRAX
Nos va a permitir observar la presencia de neumotórax, hemotórax, ensanchamiento mediastinal, cuerpo extraño, enfisema mediastinal o hematoma pleural apical (gorro). Está indicada en todo paciente estable con lesión penetrante
del cuello, particularmente en lesiones localizadas en la Zona I.
ENDOSCOPIA Y ESOFAGOGRAMA
Desafortunadamente no contamos con dichos estudios en nuestro hospital ya que se refiere que si los realizamos en conjunto es lo suficientemente sensible para detectar la totalidad de las lesiones del esófago. Sin embargo, el empleo de uno solo de ellos disminuye notablemente su sensibilidad y especificidad.
ARTERIOGRAFÍA
Este otro estudio que aunque contamos con personal capaz de reaizrlo, no se lleva a cabo. Este estudio debe incluir la observación de los cuatro vasos (carotídeos y vertebrales). El objetivo de la realización de la angiografía en traumatismo penetrante de la Zona I y III es conocer con exactitud las características de las lesiones vasculares de éstas zonas para planear correctamente el abordaje quirúrgico. Está indicada en la evaluación de todas las lesiones penetrantes, vecinas a los trayectos vasculares de la Zona I y III siempre y cuando las condiciones hemodinámicas y respiratorias del paciente lo permitan. Los pacientes con lesiones en la Zona II que presenten algún signo de lesión vascular o tengan heridas por proyectiles de arma de fuego, deben ser sometidos a exploración quirúrgica.
TOMOGRAFÍA COMPUTADORIZADA
La tomografía computadorizada es de los estudios con los que contamos en el hospital sin embargo no es posible observar por medio de esta todas las lesiones de trauma de cuello. La indicación de está es en el diagnóstico de lesiones del confluente laringotraqueal, como complemento de la laringoscopia y la broncoscopia.

Las indicaciones de cirugía inmediata en trauma penetrante son:
• Signos evidentes de sangrado activo.
• Heridas penetrantes de la vía aérea.
• Hematoma en expansión.
• Shock en presencia de heridas de la Zona I.
• Heridas por proyectil de arma de fuego en la Zona II.
Las indicaciones de cirugía después de estudios de laboratorio y gabinete son:
• Radiografía del cuello positiva (enfisema, hematoma).
• Endoscopia y esofagograma positivos.
• Enfisema subcutáneo con esofagograma y endocopia normales.
• Heridas por proyectil de arma de fuego en la Zona II.
• Heridas penetrantes de la Zona II con cualquier signo de lesión vascular, disgestiva o de la vía aérea.
• Arteriografía con evidencia de lesión vascular.



En el tratamiento de pacientes con traumatismo cerrado también iniciamos con el A,B,C sin olvidar que la estructura cervical mas frecuentemente lesionada en trauma cerrado es la columna cervical, y por lo tanto debe mantenerse
la inmovilización hasta que se haya descartado completamente ese compromiso.

RADIOGRAFÍA DE CUELLO
Debemos observar en primer lugar la integridad de la columna Cervical, esto debe incluir radiografías anteroposteriores, laterales, transorales y transaxilares. Se busca también la presencia de hematoma de los tejidos blandos, desviación o alteraciones de la columna de aire o la presencia de enfisema subcutáneo.
RADIOGRAFÍA DE TÓRAX
Las radiografías anteroposterior y lateral del tórax se examinan buscando hemo o neumotórax, enfisema o ensanchamiento mediastinal, fracturas costales especialmente de las dos primeras costillas (asociadas a lesión de los grandes vasos).
ENDOSCOPIA Y ESOFAGOGRAMA
Aunque la ruptura del esófago por trauma cerrado es extremadamente rara, ante la presencia de enfisema subcutáneo encontrado en el examen clínico o enfisema mediastinal visto en los estudios radiológicos, deben practicarse estos estudios.
ARTERIOGRAFÍA
La presencia de signos clínicos de lesión vascular, el déficit neurológico no explicado por los hallazgos de una tomografía cerebral, o signos radiológicos de hematoma mediastinal, indican la práctica de angiografía de los cuatro vasos.
TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTADORIZADA
Las indicaciones para practicar TAC del cuello en trauma cerrado son la evaluación de la laringe y la evaluación de fracturas o lesiones complejas de la columna vertebral o de la médula espinal.
Las indicaciones para cirugía en un trauma cerrado comprenden
• Lesión de la vía aérea.
• Lesión del esófago.
• Lesión vascular demostrada en la arteriografía.
• Lesión de laringe.

Bueno considero que en el servicio de urgencias manejamos al paciente de la mejor manera posible, desgraciadamente no contamos con el equipo muchas veces neceario para la atención a estos pacientes. Nosotros al ingreso tratamos de estabilizarlo, sin embargo cuando existen heridas las cuales necesitan cirugía de urgencia muchas veces la falta de personal medico no ayuda al manejo inmediato de los mismos. Asi también cuando el paciente nos permite la realización de estudios por encontrarse hemodinamicamente estable, no contamos con todos los necesarios, limitándonos en muchas ocasiones a realizar un diagnsotico exacto. Sin embargo gracias a la clínica que debemos de conocer nos hemos acostumbrado a saber mas o menos que tipo de lesiones presenta y dar a nuestro paciente la mejor atención posible. Desgraciadamente esto es muy difícil cambiarlo y para nuestra formación es bueno ya que aprendemos mas clínica sin ser dependientes a estudios de gabinete, sin embargo considero se debería de contar con ellos.